Prontuário eletrônico: o que é e como escolher o melhor

O prontuário eletrônico é um sistema digital que reúne informações clínicas do paciente, como histórico médico, anamnese, diagnósticos, resultados de exames, prescrições e evolução do tratamento. Conhecido como Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), ele substitui os registros manuais por informações estruturadas, facilita o acesso ao histórico clínico e contribui para a continuidade do cuidado.

Além de agilizar consultas e reduzir tarefas administrativas, um sistema de prontuário eletrônico ajuda a padronizar os registros e melhorar a comunicação entre profissionais de saúde. Para clínicas e hospitais, também pode integrar informações assistenciais e administrativas, apoiar a gestão e ampliar a rastreabilidade dos atendimentos.

Mas digitalizar o prontuário exige mais do que substituir papel por telas. É necessário observar a legislação, proteger dados pessoais sensíveis e escolher uma solução compatível com a rotina da instituição. Neste guia, você vai entender o que é o PEP, quais normas se aplicam, como funciona a certificação SBIS/CFM e quais critérios avaliar antes de contratar um sistema.

O que é prontuário eletrônico do paciente (PEP)?

O Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é o registro digital das informações relacionadas à saúde de uma pessoa e à assistência prestada pelos profissionais. Ele documenta o histórico clínico, os procedimentos realizados e as decisões tomadas durante o atendimento.

De acordo com a Resolução CFM nº 1.638/2002, o prontuário médico é um documento de caráter legal, sigiloso e científico que reúne informações sobre a saúde do paciente e a assistência recebida. Sua finalidade inclui facilitar a comunicação entre os integrantes da equipe multiprofissional e garantir a continuidade do atendimento.

Na prática, um PEP pode reunir:

• Identificação do paciente: dados cadastrais necessários à identificação correta.
• Anamnese: informações sobre sintomas, histórico de saúde e condições clínicas.
• Exame físico: achados observados durante a avaliação.
• Diagnósticos e hipóteses diagnósticas: registros que fundamentam a conduta assistencial.
• Exames complementares: solicitações, resultados e documentos associados.
• Prescrição eletrônica: medicamentos, orientações e outros itens prescritos, conforme as funcionalidades disponíveis.
• Evolução clínica: acompanhamento do quadro e registro das condutas realizadas.
• Procedimentos e atendimentos: documentação das intervenções e dos profissionais envolvidos.
• Identificação e assinatura do profissional: elementos necessários à autoria e à rastreabilidade dos registros.

A estrutura deve atender às necessidades clínicas e às normas aplicáveis à instituição. Em um sistema integrado, esses dados podem ser relacionados a informações de atendimento, agendamento, faturamento e gestão hospitalar, evitando a duplicidade de tarefas.

É importante destacar que o prontuário não pertence à mesma categoria de um simples cadastro de pacientes. Ele documenta a assistência prestada e precisa preservar a integridade, a confidencialidade e a disponibilidade das informações ao longo do tempo.

Diferenças entre PEP, EMR e EHR

Os termos PEP, EMR e EHR são utilizados para descrever sistemas de registro de informações de saúde. Embora apareçam como sinônimos em algumas publicações e materiais comerciais, existem diferenças conceituais que ajudam a compreender o alcance de cada solução.

O PEP é a denominação amplamente utilizada no Brasil para o registro eletrônico da assistência. Ele pode incluir histórico clínico, evoluções, prescrições e exames, conforme os recursos disponíveis no sistema.

O EMR é um termo frequente no mercado internacional para descrever o prontuário eletrônico utilizado em uma clínica, consultório ou instituição. Seu alcance costuma estar associado ao ambiente em que os registros são produzidos.

Já o EHR enfatiza uma visão mais abrangente da saúde do paciente, com potencial para integrar informações geradas ao longo do tempo e em diferentes serviços.

Essa distinção não é uma classificação jurídica universal nem significa que todo sistema chamado EHR tenha integração efetiva com outras instituições. A interoperabilidade depende de padrões técnicos, integrações implementadas, permissões de acesso e acordos entre os envolvidos.

Por isso, ao avaliar um software, verifique menos o nome comercial e mais suas funcionalidades. Avalie quais dados ele registra, como compartilha informações, quais padrões utiliza e se permite exportar os registros quando necessário.

O que diz a lei sobre o prontuário eletrônico?

O prontuário eletrônico precisa atender às normas que disciplinam a documentação clínica, a digitalização de documentos, a assinatura eletrônica e a proteção de dados pessoais.

No Brasil, quatro referências importantes para compreender essas obrigações são a Lei nº 13.787/2018, a Resolução CFM nº 1.821/2007, a Resolução CFM nº 1.638/2002 e a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD).

Prazo de guarda tem regra dos 20 anos?

A Lei nº 13.787/2018 estabelece que os prontuários em papel e os digitalizados podem ser eliminados depois de, no mínimo, 20 anos contados do último registro, observadas as condições legais aplicáveis.

Portanto, o prazo de 20 anos não deve ser interpretado como uma autorização automática para apagar qualquer prontuário assim que esse período termina. A legislação admite prazos diferenciados, conforme regulamentação, e prevê cuidados específicos para a eliminação e a preservação de documentos de valor histórico.

A instituição precisa avaliar as obrigações aplicáveis ao seu contexto, incluindo eventuais exigências específicas, necessidades de preservação e situações jurídicas que justifiquem a manutenção dos registros.

Assinatura digital é obrigatória?

A assinatura e a identificação do profissional são importantes para comprovar a autoria dos registros e preservar a rastreabilidade do atendimento.

A Lei nº 13.787/2018 determina que o processo de digitalização utilize certificado digital emitido no âmbito da Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil) ou outro padrão legalmente aceito. Isso se refere ao processo de digitalização descrito na lei e não deve ser confundido com a afirmação de que qualquer registro eletrônico exige, indistintamente, certificado ICP-Brasil.

Para os sistemas de registro eletrônico em saúde, os requisitos aplicáveis dependem da natureza do documento, da modalidade de assinatura e das normas específicas pertinentes. A certificação digital ICP-Brasil é particularmente relevante quando se busca atender aos requisitos de assinatura digital previstos nos referenciais técnicos de certificação.

Antes de definir o fluxo de assinatura, a instituição deve verificar as regras vigentes para cada tipo de documento e procedimento.

Como a LGPD se aplica ao prontuário eletrônico?

Informações sobre saúde são dados pessoais sensíveis. Por isso, seu tratamento requer atenção especial à finalidade, à base legal, ao acesso e às medidas de proteção.

A LGPD não exige consentimento em todas as operações com dados de saúde. O tratamento pode ocorrer nas hipóteses legais previstas, incluindo situações necessárias à tutela da saúde, ao cumprimento de obrigações legais e ao exercício regular de direitos, conforme os requisitos aplicáveis.

Na prática, clínicas e hospitais precisam definir responsabilidades, limitar o acesso às informações conforme as funções profissionais e adotar medidas técnicas e administrativas para reduzir riscos de vazamento, perda ou uso indevido.

Entre os controles que merecem atenção estão autenticação adequada, permissões por perfil, registros de auditoria, cópias de segurança, políticas de retenção e procedimentos de resposta a incidentes.

A contratação de um software não transfere automaticamente ao fornecedor todas as responsabilidades da instituição. É necessário estabelecer contratualmente as atribuições de cada parte e avaliar como o sistema contribui para o cumprimento das obrigações legais.

Certificação SBIS/CFM e nível NGS2

A certificação SBIS/CFM é uma referência técnica para avaliar sistemas de registro eletrônico em saúde. Ela considera requisitos relacionados à funcionalidade, à segurança e à confiabilidade dos registros, conforme a modalidade e a versão do programa de certificação.

Um dos conceitos associados a esse processo é o Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2), que contempla requisitos de segurança relacionados ao uso de certificados digitais ICP-Brasil para assinatura e autenticação, conforme os critérios do manual de certificação aplicável.

A certificação é especialmente relevante para instituições que pretendem ampliar a digitalização dos documentos e avaliar a adequação do sistema aos requisitos técnicos necessários para esse processo.

É importante, porém, distinguir a certificação de um sistema da conformidade jurídica de toda a operação. A instituição também precisa estabelecer processos adequados de digitalização, governança, guarda e controle de acesso.

Da mesma forma, não basta o fornecedor afirmar genericamente que o sistema é seguro. O gestor deve solicitar evidências documentais, verificar o escopo da certificação e confirmar se ela corresponde à versão e à modalidade efetivamente contratadas.

Para aprofundar o tema, consulte o conteúdo da Datasigh sobre certificação NGS2 e segurança do prontuário eletrônico.

A consulta ao manual de certificação da SBIS também ajuda a compreender os requisitos técnicos associados ao NGS2. Como os referenciais podem ser atualizados, a versão vigente deve ser confirmada diretamente com a entidade certificadora.

Vantagens do prontuário eletrônico do paciente

Os benefícios do PEP dependem da qualidade da implantação, da adesão dos profissionais e da integração com os processos da instituição. Quando o sistema é bem dimensionado, os ganhos podem aparecer tanto na assistência quanto na gestão.

1. Acesso mais rápido ao histórico clínico

Os profissionais autorizados conseguem consultar informações registradas anteriormente sem depender da localização física de pastas ou documentos. Isso facilita a preparação para consultas e o acompanhamento de pacientes com histórico clínico extenso.

2. Mais organização dos registros

Campos estruturados e modelos de documentação ajudam a padronizar o preenchimento. A instituição também pode estabelecer rotinas para identificar registros incompletos e acompanhar a qualidade da documentação.

3. Redução de retrabalho

A integração entre prontuário, prescrição, exames e outros módulos pode diminuir a necessidade de inserir os mesmos dados em diferentes sistemas. O resultado depende das integrações disponíveis e de como os fluxos são configurados.

4. Melhor continuidade do cuidado

O acesso ao histórico de atendimentos, medicamentos e exames anteriores oferece informações importantes para a tomada de decisão clínica. Isso favorece a comunicação entre profissionais, respeitadas as permissões de acesso e as regras de compartilhamento.

5. Mais rastreabilidade

Registros de acesso, identificação dos usuários e histórico de alterações permitem investigar eventos e verificar quem realizou determinadas ações. Esses recursos contribuem para a governança e a auditoria dos processos assistenciais.

6. Apoio à segurança do paciente

A disponibilidade do histórico clínico e a integração com ferramentas de prescrição podem ajudar a identificar informações relevantes durante o atendimento. Recursos de alerta e apoio à decisão, quando disponíveis e adequadamente configurados, complementam esse processo, sem substituir a avaliação do profissional.

7. Menos dependência de arquivos físicos

A digitalização pode reduzir a necessidade de espaço destinado ao armazenamento e facilitar a localização dos registros. Entretanto, o descarte de documentos físicos depende do cumprimento dos requisitos legais aplicáveis.

8. Indicadores para a gestão

Quando o PEP está integrado ao sistema de gestão, os dados podem apoiar análises de produtividade, utilização de recursos, volume de atendimentos e outros indicadores. A utilidade dessas informações depende da qualidade dos registros e das ferramentas de análise disponíveis.

9. Mais agilidade nos processos assistenciais

Fluxos digitais podem reduzir etapas manuais, deslocamentos para buscar documentos e tarefas administrativas repetitivas. Isso permite reorganizar o trabalho da equipe e dedicar mais atenção às atividades assistenciais.

10. Melhor integração entre áreas

Em hospitais, a conexão entre prontuário, atendimento, exames, farmácia e gestão administrativa ajuda a reduzir fragmentações. O benefício é maior quando os sistemas compartilham dados de forma confiável, segura e compatível com os processos institucionais.

Quais são os tipos de prontuário eletrônico?

Os sistemas de prontuário eletrônico podem ser classificados conforme a forma de acesso, a estrutura de implantação e o perfil de atendimento.

Prontuário instalado localmente

Nesse modelo, o sistema é instalado na infraestrutura da própria instituição ou em servidores sob sua administração.

Quando considerar: instituições que precisam manter controle direto sobre a infraestrutura e dispõem de equipe técnica para gerenciar manutenção, atualizações, segurança e continuidade operacional.

Ponto de atenção: a instituição precisa avaliar custos de infraestrutura, contingência, atualização e suporte técnico.

Prontuário eletrônico em nuvem

Nesse modelo, o acesso ocorre pela internet, e a infraestrutura é administrada pelo fornecedor ou por um provedor contratado.

Quando considerar: clínicas e hospitais que desejam facilitar o acesso remoto autorizado e reduzir a necessidade de manter servidores próprios.

Ponto de atenção: é necessário avaliar segurança, disponibilidade, contingência, localização e tratamento dos dados, responsabilidades contratuais e condições para exportação das informações.

A expressão 100% web costuma indicar acesso pelo navegador, mas não significa, por si só, que o sistema seja mais seguro ou mais completo. Esses aspectos dependem da arquitetura e dos controles implementados.

Prontuário especializado por área de atendimento

Existem sistemas voltados a consultórios e especialidades específicas, como odontologia, pediatria, cardiologia e outras áreas. Eles podem oferecer formulários, modelos de evolução e recursos adaptados às rotinas de cada serviço.

Também existem plataformas abrangentes, destinadas a clínicas multidisciplinares e hospitais, que permitem compartilhar informações entre diferentes áreas.

A escolha deve considerar o volume de atendimentos, a complexidade dos processos e a necessidade de integração. Para instituições com múltiplas especialidades, um sistema conectado à gestão pode ser mais adequado do que ferramentas isoladas.

Prontuário eletrônico gratuito vale a pena?

Um prontuário eletrônico gratuito pode ser uma alternativa para profissionais autônomos ou serviços com necessidades simples, especialmente durante a fase inicial de digitalização.

Entretanto, a ausência de mensalidade não garante que a solução atenda aos requisitos clínicos, técnicos e regulatórios necessários. Antes de escolher um plano gratuito, é importante avaliar os limites de utilização e o custo total de operação.

Segurança e privacidade: verifique os mecanismos de autenticação, os controles de acesso, os registros de auditoria e as condições de proteção dos dados.

Suporte técnico: confirme se existe atendimento para resolver falhas, recuperar acessos e esclarecer dúvidas. Em uma instituição de saúde, a indisponibilidade do sistema pode afetar rotinas importantes.

Funcionalidades: alguns planos gratuitos limitam o número de pacientes, profissionais, consultas ou documentos. Também podem não oferecer prescrição integrada, relatórios ou integração com outros sistemas.

Certificação: confirme se existe certificação aplicável à solução, qual é o escopo e se ela atende às necessidades da instituição. Não presuma que todo software gratuito seja inadequado, nem que todo software pago esteja automaticamente certificado.

Exportação e migração: verifique se os dados podem ser extraídos em formato utilizável, se há custos para exportação e como ocorre a transferência para outro sistema.

Continuidade do serviço: analise os termos de uso, as condições de encerramento do plano e os procedimentos para recuperar os registros em caso de descontinuação.

A comparação entre planos gratuitos e pagos deve considerar o custo total, incluindo suporte, implantação, treinamento, integrações e eventuais limitações operacionais.

Para uma clínica pequena, um plano gratuito pode atender a determinadas necessidades. Para hospitais e instituições com múltiplas áreas, fluxos assistenciais complexos e grande volume de dados, uma solução integrada e com suporte estruturado pode oferecer mais previsibilidade.

O critério principal não deve ser apenas o preço, mas a capacidade do sistema de atender às exigências da operação com segurança e continuidade.

10 critérios para escolher um prontuário eletrônico

A escolha do sistema deve começar pelo mapeamento das necessidades da instituição. O software precisa atender à rotina clínica, proteger os registros e acompanhar o crescimento da operação.

Use este checklist antes de contratar:

• 1. Conformidade normativa: o fornecedor explica como o sistema atende às normas aplicáveis e apresenta documentação técnica verificável?
• 2. Segurança da informação: há controles de acesso por perfil, autenticação adequada, registros de auditoria e mecanismos de proteção dos dados?
• 3. Assinatura eletrônica e digital: o sistema oferece modalidades de assinatura compatíveis com os documentos e procedimentos utilizados pela instituição?
• 4. Certificação: a solução possui certificação SBIS/CFM aplicável? Qual é o escopo, a versão e a situação atual?
• 5. Funcionalidades clínicas: permite registrar anamnese, evolução, diagnósticos, exames e prescrições conforme as necessidades das equipes?
• 6. Integrações: conecta o prontuário aos módulos de atendimento, gestão hospitalar, exames, farmácia e outros sistemas necessários?
• 7. Facilidade de uso: a interface é adequada à rotina dos profissionais? O preenchimento é intuitivo e os fluxos podem ser configurados?
• 8. Acesso e disponibilidade: o modelo de implantação atende à instituição? Há política de contingência e informações sobre disponibilidade e recuperação?
• 9. Migração e portabilidade: o fornecedor oferece um plano de migração e permite exportar os registros em formatos utilizáveis ao término do contrato?
• 10. Suporte, treinamento e custo total: estão claros os custos de implantação, mensalidades, atualizações, integrações, capacitação e suporte?

Além de marcar os itens, solicite uma demonstração prática. Peça ao fornecedor que simule um atendimento completo, desde a identificação do paciente até o registro da evolução e a emissão da prescrição.

Verifique também como o sistema trata correções, cancelamentos e alterações de registros, além de como identifica o profissional responsável por cada ação.

Para clínicas que procuram organizar atendimento, prontuário e rotinas administrativas em um único ambiente, vale conhecer as funcionalidades de um sistema para clínicas.

Hospitais com maior complexidade operacional também devem avaliar a integração entre os módulos clínicos e administrativos de um sistema de gestão hospitalar.

Etapas para implantar o prontuário eletrônico

A implantação exige planejamento para evitar interrupções no atendimento e preservar a integridade das informações. O processo deve envolver a gestão, os profissionais assistenciais e a equipe responsável pela tecnologia.

1. Mapeie os processos atuais

Identifique como os prontuários são preenchidos, armazenados, consultados e compartilhados. Liste os tipos de documentos, as especialidades envolvidas e as principais dificuldades da rotina.

Esse diagnóstico permite definir quais funcionalidades são prioritárias e quais fluxos precisam ser revistos antes da digitalização.

2. Escolha o sistema e defina responsabilidades

Compare as soluções com base no checklist anterior. Estabeleça quem será responsável pela implantação, pela gestão dos acessos, pela capacitação e pelo acompanhamento dos resultados.

Também é importante definir as responsabilidades contratuais relacionadas à proteção dos dados e à continuidade do serviço.

3. Planeje a migração dos registros

Faça um inventário dos prontuários existentes e classifique os documentos conforme sua relevância, seu formato e as regras de guarda aplicáveis.

Defina quais informações serão migradas para o sistema, como os documentos digitalizados serão associados aos pacientes e quais verificações serão realizadas para evitar duplicidades ou erros de identificação.

A digitalização de documentos existentes deve observar os requisitos legais de integridade, autenticidade e confidencialidade. Não se deve eliminar documentos físicos apenas porque foram escaneados: a eliminação depende do cumprimento das condições legais aplicáveis.

4. Treine a equipe e faça um projeto-piloto

Capacite os profissionais para utilizar os recursos do sistema e seguir os padrões de registro definidos pela instituição.

Quando possível, comece por uma área ou equipe-piloto. Essa etapa ajuda a identificar dificuldades de uso, ajustar formulários e corrigir problemas antes de ampliar a implantação.

O treinamento deve abordar não apenas a operação do software, mas também a confidencialidade dos dados, o uso individual das credenciais e os procedimentos de contingência.

5. Acompanhe os resultados e ajuste os processos

Depois da implantação, monitore indicadores como tempo de preenchimento, registros incompletos, necessidade de retrabalho, disponibilidade do sistema e adesão dos profissionais.

Reúna o feedback das equipes e estabeleça uma rotina de revisão dos processos. A transformação digital não termina quando o software entra em operação: os resultados dependem da evolução contínua das práticas e da qualidade dos registros.

Datasigh Web apoiar uso do PEP em hospitais

Para instituições que buscam integrar assistência e gestão, o Datasigh Web oferece uma proposta de sistema de gestão hospitalar baseado em nuvem, com prontuário eletrônico integrado aos processos administrativos e assistenciais.

A integração pode ajudar a reduzir a fragmentação das informações e facilitar o acompanhamento das rotinas da instituição. Os recursos efetivamente disponíveis devem ser avaliados conforme a configuração contratada e as necessidades de cada operação.

Entre os aspectos que merecem ser demonstrados durante uma avaliação estão:

• Registro da evolução clínica: como os profissionais documentam o atendimento e consultam informações anteriores.
• Prescrição integrada: como ocorre o fluxo de prescrição e quais integrações estão disponíveis.
• Assinatura digital: quais modalidades de assinatura são suportadas e como funciona a identificação do profissional.
• Acesso em dispositivos móveis: quais funcionalidades estão disponíveis na versão web e nos aplicativos para iOS e Android.
• Integração com a gestão: como os dados clínicos se relacionam aos processos administrativos e aos indicadores da instituição.

A demonstração deve esclarecer também as condições de suporte, implantação, treinamento, segurança, exportação e migração de dados.

Se a instituição está avaliando a substituição de prontuários físicos ou a modernização de um sistema existente, conversar com um especialista ajuda a identificar os recursos mais relevantes para sua operação.

Conheça as soluções Datasigh para clínicas e hospitais e avalie como a integração entre prontuário eletrônico e gestão pode apoiar a rotina da sua instituição.

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Escrita em 22 de novembro de 2024
Atualizada em 27 de outubro de 2026