A Agência Nacional de Saúde (ANS) elaborou o padrão TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar), que orienta instituições de saúde em práticas como cobranças e autorizações de procedimentos.

Em resumo o objetivo do TISS é padronizar as informações administrativas do setor de saúde, fazendo um acompanhamento e análise das operadoras referente ao setor financeiro, econômico e assistencial.

Essa padronização é amparada legalmente pela Resolução Normativa nº501, que trata o assunto de forma bem completa, uma vez que o TISS engloba diversos formulários com informações exigidas pela ANS.

Portanto, clínicas médicas, hospitais e laboratórios devem organizar e transmitir de forma padronizada informações sobre os serviços prestados aos pacientes para as operadoras de saúde.

Os procedimentos realizados, medicamentos, materiais, equipamentos utilizados, são exemplos disso.

O padrão é obrigatório por lei, mas esse não é o único motivo pelo qual as clínicas médicas e hospitais devem segui-lo. Dentre outras vantagens estão por exemplo:

• padronização de coleta e análise de dados;
• maior conhecimento sobre a saúde suplementar;
• elimina a necessidade de papel no dia a dia;
• comunicação e autorização de procedimentos mais ágeis;
• menor risco de erros e fraudes.

Tipos de Guias TISS

As Guias TISS são modelos formais de representação e descrição documental do padrão TISS, sobre os eventos de saúde realizados no beneficiário de plano privado de assistência à saúde, e enviado do prestador para a operadora.

Os principais tipos de Guias TISS são:

• Guia de consulta;
• Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT);
• Guia de Solicitação de Internação;
• Guia de Prorrogação de Internação ou Complementação do Tratamento;
• Guia de Resumo de Internação;
• Guia de Honorários;
  • Anexo de Outras Despesas
  • Anexo de Solicitação de Órteses, Próteses e Materiais Especiais – OPME
  • Anexo de Solicitação Quimioterapia
  • Anexo de Solicitação Radioterapia
• Demonstrativo de Análise de Conta;
  • Guia de Recurso de Glosa
• Demonstrativo de Pagamento;
• Guia de Tratamento Odontológico;
  • Anexo de Situação Inicial – Odontologia
• Demonstrativo de Pagamento Odontológico;
  • Guia de Recurso de Glosa Odontológica
  • Guia de Comprovante Presencial

– Guia de Consulta

As Guias de Consulta são o tipo mais simples de guias médicas. Clínicas e consultórios usam esses sistemas para faturar consultas de pacientes com planos de saúde privados.

Estas guias exigem informações como dados do prestador (pessoa física ou jurídica), CRM do médico, dados do paciente, data, código do procedimento e valor da consulta. O retorno feito dentro de 30 dias não pode ser cobrado.

Além disso, também é possível faturar através deste tipo de guia as consultas ambulatoriais, realizadas em hospitais, e consultas realizadas por outros tipos de profissionais de saúde, como psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, etc.

– Guia de SP/SADT

As Guias de SP/SADT são as mais comuns e mais utilizadas no setor de saúde suplementar. Essas áreas faturam Serviços Profissionais (SP) e Serviços de Apoio à Diagnose e Terapia (SADT), incluindo exames, terapias, cirurgias, consultas com procedimentos e tratamentos especializados.

– Guia de Honorário Individual

As Guias de Honorário Individual são normalmente utilizadas para faturamento de serviços de auxílio, prestados por profissionais que participaram de algum procedimento. Auxiliares em cirurgias, anestesistas, pediatras de sala de parto, são alguns exemplos de médicos que recebem honorários através deste modelo de guia.

– Guia de Resumo de Internação

As Guias de Resumo de Internação são utilizadas para faturamento dos procedimentos mais complexos, que necessitam de internação hospitalar para a sua realização.

Na maioria das internações, os pacientes recebem alta em menos de 30 dias, permitindo que o faturamento seja feito integralmente com apenas uma guia. Entretanto, caso o quadro do paciente se agrave, e ele fique internado por um período muito extenso, é possível realizar cobranças parciais, em geral a cada 30 dias.

– Guia de Tratamento Odontológico

As Guias de Tratamento Odontológico, ou simplesmente GTOs, são utilizadas por dentistas para faturamento dos tratamentos dentários.

– Guia de Outras Despesas

As Guias de Outras Despesas são complementares aos outros tipos de guias TISS e nunca poderão ser faturadas sozinhas. Seu objetivo é permitir a cobrança de despesas adicionais com materiais, medicamentos, gases, alugueis, diárias e taxas utilizados em procedimentos médico hospitalares.

Elas podem ser anexadas às guias de SP/SADT, Resumo de Internação e Tratamento Odontológico (GTO).

– Guias Associadas

Em muitos casos, um procedimento gera a necessidade de realizar outros serviços, e, portanto, as instituições criam guias adicionais que se relacionam com um evento inicial, exigindo uma Guia Principal. Nesse sentido, associe as novas guias à guia inicial pelo campo ‘Número da Guia Principal. Preenchendo este campo corretamente, garantirá o relacionamento correto entre os eventos, produzindo uma conta médica consistente com a realidade.

Quais cuidados você deve ter ao preencher a guia do padrão TISS?

As guias TISS são extensas e podem ser complexas de preencher. Portanto, Conduza esse processo com cuidado para garantir o preenchimento correto de todos os dados exigidos no padrão.

Os principais pontos de atenção são:

• É necessário manter todos os campos, ainda assim aqueles que não são obrigatórios, sem possibilidade de exclusão.
• Erro de registro de CBOs – Código Brasileiro de Ocupações para a Saúde, com o fim de definir a especialidade dos profissionais envolvidos no atendimento.
• Falta de atualização da tabela TUSS – Terminologia Única da Saúde Suplementar, uma vez que ela é obrigatória e faz parte do padrão TISS.
  
  

Como um sistema de gestão pode te ajudar

Antes do surgimento da TISS, as operadoras de saúde eram os principais responsáveis por criar guias de atendimento.

As instituições digitavam os dados no site das operadoras e imprimiam as guias para envio físico, desse modo causando retrabalho e erros que resultavam em glosas.

No entanto, com a padronização completa dos dados de atendimento que as instituições devem enviar, o processo pode ser mais ágil.

Com todos os dados inseridos no sistema de gestão é possível gerar os arquivos XML obedecendo as regras do padrão TISS e então enviar para a operadora de saúde que posteriormente enviará para a ANS.

Realizamos o faturamento de forma eletrônica e automatizada. Ao final do preenchimento das “guias”, há a geração de um arquivo eletrônico no formato XML. Por analogia, é um processo semelhante ao que acontece com a emissão de notas fiscais eletrônicas.